Beispiel: Fortführungsantrag einer Langzeittherapie

Die Patientin befindet sich seit 14 Monaten in ambulanter verhaltenstherapeutischer Behandlung. Der letzte Bericht an den Gutachter datiert vom 3. März des vergangenen Jahres; seither wurden 55 der 60 bewilligten Einzelsitzungen zu 50 Minuten in wöchentlicher Frequenz durchgeführt. Die Patientin nahm regelmäßig und pünktlich teil, führte Stimmungs- und Grübelprotokolle durchgehend und bearbeitete die vereinbarten Verhaltensübungen zuverlässig. Die Mitarbeit ist als sehr gut zu bewerten. Bezugspersonen wurden nicht einbezogen; der Ehemann lehnte eine Teilnahme an einzelnen Sitzungen zweimal ab, was in der Behandlung selbst bearbeitet wurde.

Durchgeführt wurden die im Behandlungsplan vorgesehenen Interventionen in drei Phasen. Zunächst Verhaltensaktivierung mit Wochenplanung, Verstärkerplan und Stimmungsprotokoll. Anschließend Selbstbeobachtung und Verhaltensanalysen belastender Interaktionen in Ehe und Familie sowie die kognitive Umstrukturierung der Grundannahmen „Meine Bedürfnisse sind nicht legitim“ und „Ich darf mich nicht zumuten“ mittels Gedankenprotokollen und sokratischem Dialog. Ab der 35. Sitzung folgte der Aufbau direkter Bedürfnisäußerung, zunächst im Rollenspiel, dann in vorbereiteten Alltagssituationen. Abweichungen vom ursprünglichen Behandlungsplan ergaben sich nicht.

Veränderung der Symptomatik: Die depressive Symptomatik hat sich deutlich zurückgebildet. Der Antrieb ist wiederhergestellt, die Patientin steht morgens ohne mehrfache Anläufe auf und führt den Haushalt eigenständig. Arbeitsunfähigkeitszeiten bestehen seit elf Monaten nicht mehr; im Jahr vor dem letzten Bericht waren es sieben Wochen. Der soziale Rückzug ist aufgehoben: Seit fünf Monaten nimmt die Patientin wöchentlich an einem Yogakurs teil und hat davon 17 von 20 Terminen wahrgenommen, außerdem bestehen wieder regelmäßige Kontakte zu zwei Freundinnen mit Treffen etwa alle drei Wochen. Die Dauer der Grübelphasen nach einem Ehekonflikt sank von durchgehend mehr als einer Woche auf zwei bis drei Tage. Fortbestehend sind gedrückte Stimmung in Konfliktphasen, Schuld- und Schamgefühle sowie eine Einschlafverzögerung an zwei bis drei Nächten pro Woche.

Ergebnis in Bezug auf die im letzten Bericht formulierten Therapieziele, im Einzelnen:

Erstes Ziel, Wiederaufnahme mindestens einer regelmäßigen positiven Aktivität außerhalb von Familie und Beruf: erreicht. Der wöchentliche Yogakurs ist seit fünf Monaten etabliert und wird selbstständig aufrechterhalten.

Zweites Ziel, eigene Bedürfnisse und Gefühle gegenüber dem Ehemann direkt benennen statt sie zurückzustellen: überwiegend erreicht. In ruhigen Gesprächssituationen äußert die Patientin Bedürfnisse inzwischen zuverlässig und ohne vorherige Rechtfertigung.

Drittes Ziel, Reduktion von Schuldgefühlen und Grübelprozessen mit einem BDI-II-Summenwert unter 14: überwiegend erreicht. Der Summenwert sank von 28 auf 15, der Zielwert wurde knapp verfehlt.

Viertes Ziel, dieselbe direkte Bedürfnisäußerung auch in konfliktbelasteten Situationen: nicht erreicht. Hier treten weiterhin Anspannung, Selbstzweifel, Grübeln und Rückzug auf.

Zwei Zielbereiche sind damit offen, und beide haben einen benennbaren Grund. Die Erprobung in konfliktbelasteten Situationen konnte erst ab der 40. Sitzung beginnen, weil die Patientin bis dahin befürchtete, eine direkte Äußerung führe zur Trennung; diese Befürchtung musste zunächst selbst Gegenstand der Behandlung werden. Die metakognitive Arbeit am Grübeln wurde begonnen, ließ sich jedoch bislang nur in ruhigen Phasen einüben, da sich Konfliktsituationen nicht planen lassen und die verbleibenden Sitzungen für eine systematische Nachbesprechung nicht ausreichten.

Leichte depressive Episode (F32.0), G.

Die Diagnose wird gegenüber dem letzten Bericht von F32.1 auf F32.0 herabgestuft. Von den Hauptsymptomen bestehen gedrückte Stimmung und verminderte Freude in Konfliktphasen fort, der Antrieb ist wiederhergestellt. Von den Zusatzsymptomen liegen weiterhin Schuldgefühle, vermindertes Selbstwertgefühl und die Schlafstörung vor, während Konzentrationsstörung und Appetitminderung remittiert sind. Damit sind die Kriterien einer leichten Episode erfüllt, die einer mittelgradigen nicht mehr. Eine vollständige Remission liegt nicht vor.

Psychodiagnostik: Im Beck-Depressions-Inventar (BDI-II) ergaben sich Summenwerte von 28 zu Behandlungsbeginn, 22 nach 25 Sitzungen und 15 in der Erhebung vom vergangenen Monat. Im Perseverative Thinking Questionnaire (PTQ) zur Erfassung wiederkehrenden negativen Denkens sank der Gesamtwert im selben Zeitraum von 42 auf 31 Punkte. Beide Verlaufsmessungen zeigen dasselbe Bild: eine deutliche Verbesserung bei fortbestehender, klinisch bedeutsamer Restsymptomatik im Bereich des Grübelns.

Psychischer Befund: Die Patientin erscheint gepflegt und altersentsprechend, im Kontakt freundlich und zugewandt. Bewusstsein und Orientierung sind ungestört, Auffassung, Konzentration, Aufmerksamkeit und Gedächtnis unauffällig. Das formale Denken ist geordnet; nach Konflikten mit dem Ehemann treten weiterhin Grübelprozesse um Schuld und Versagen auf, die inzwischen jedoch nach zwei bis drei Tagen abklingen. Inhaltlich bestehen Befürchtungen vor Zurückweisung. Keine Zwangssymptome, kein Hinweis auf wahnhaftes Erleben, Sinnestäuschungen oder Ich-Störungen. Die Stimmung ist ausgeglichen und in Konfliktphasen gedrückt, die affektive Resonanz- und Modulationsfähigkeit ist erhalten. Der Antrieb ist regelrecht, die Psychomotorik ruhig. Suizidale Gedanken und selbstverletzendes Verhalten werden auch auf gezielte Nachfrage verneint. Vegetativ besteht eine Einschlafverzögerung an zwei bis drei Nächten pro Woche, der Appetit ist unauffällig. Krankheitseinsicht und Therapiemotivation sind voll ausgeprägt.

Die hausärztlich verordnete Medikation mit Escitalopram 10 mg besteht seit Behandlungsbeginn unverändert und wird weitergeführt. Der somatische Befund ist gegenüber dem letzten Bericht unverändert.

Beantragt wird die Fortführung um 20 Stunden auf insgesamt 80 Stunden bei zunächst wöchentlicher Frequenz.

Der bisherige Verlauf zeigt, dass die Patientin gut von der Verhaltenstherapie profitiert. Zwei behandlungsrelevante Bereiche sind jedoch noch nicht ausreichend bearbeitet. Erstens die Bedürfnisäußerung in konfliktbelasteten Situationen: Sie konnte erst ab der 40. Sitzung angegangen werden, nachdem die Befürchtung einer Trennung als eigenständiges Thema bearbeitet worden war, und ist bislang in vier Alltagssituationen erprobt worden. Zweitens das Grübeln nach Konflikten: Die metakognitiven Techniken sind erarbeitet, wurden aber noch nicht in der Situation angewendet, für die sie gedacht sind. Hinzu kommt drittens die Rückfallprophylaxe, die im bisherigen Kontingent nicht mehr durchführbar war.

Ein Abschluss der Behandlung zum jetzigen Zeitpunkt würde die erreichten Fortschritte gefährden. Die Grundannahmen „Ich darf mich nicht zumuten“ und „Zugehörigkeit geht bei Offenheit verloren“ werden zuverlässig dann reaktiviert, wenn der Ehemann zurückhaltend auf ein geäußertes Bedürfnis reagiert. Bislang verfügt die Patientin für genau diese Situation über keine erprobte Alternative zu Rückzug und Grübeln. Der im letzten Bericht beschriebene Kreislauf aus Bedürfnisvermeidung, kurzfristiger Konfliktentlastung, emotionaler Distanz und Verstärkerverlust bliebe damit im nächsten längeren Konflikt wieder wirksam. Eine Frequenzreduktion ist zum jetzigen Zeitpunkt nicht sinnvoll, weil Konfliktsituationen nicht planbar sind und die Nachbesprechung zeitnah erfolgen muss, um verwertbar zu sein.

Weitere Therapieplanung: Im Zentrum steht die Erprobung der direkten Bedürfnisäußerung in konfliktbelasteten Situationen, vorbereitet im Rollenspiel und ausgewertet über Verhaltensanalysen unmittelbar nach der jeweiligen Situation. Ergänzend werden Verhaltensexperimente durchgeführt, in denen die Patientin ein Bedürfnis auch dann äußert, wenn eine zurückhaltende Reaktion wahrscheinlich ist, und anschließend die tatsächliche Konsequenz erhebt. Für das Grübeln folgen Anwendung und Auswertung der metakognitiven Techniken in der Konfliktsituation selbst, gestützt auf das bereits geführte Grübelprotokoll. Neu hinzu kommt die Arbeit am Umgang mit einer ausbleibenden Reaktion des Gegenübers, damit die Bedürfnisäußerung nicht länger an dessen Zustimmung gekoppelt bleibt. Den Abschluss bildet eine systematische Rückfallprophylaxe mit individuellen Frühwarnzeichen, Aktivitätsplanung und schriftlichem Notfallplan.

Geänderte und erweiterte Behandlungsziele: Die Patientin benennt in mindestens vier dokumentierten Konfliktsituationen ein eigenes Bedürfnis direkt und hält die Situation ohne Rückzug aus. Nach einer zurückweisenden Reaktion beendet sie das Grübeln innerhalb eines Tages unter Einsatz der erarbeiteten Techniken; der PTQ-Wert liegt unter 25. Der BDI-II-Summenwert liegt unter 14. Ein eigenständiges Rückfallmanagement mit schriftlichem Notfallplan liegt vor. Das ursprüngliche Ziel einer konstruktiven Bearbeitung der ehelichen Distanz wird ausdrücklich auf den Anteil der Patientin begrenzt, da das Verhalten des Ehemanns nicht Gegenstand dieser Behandlung ist.

Prognose: Bei fortgesetzter Behandlung ist die Prognose günstig. Für eine positive Entwicklung sprechen die nachgewiesene Veränderungsfähigkeit mit einer Reduktion des BDI-II um 13 Punkte, die durchgehend hohe Mitarbeit, Krankheitseinsicht und Selbstreflexionsfähigkeit sowie die stabile therapeutische Beziehung. Die verbleibenden Ziele sind klar umrissen und innerhalb des beantragten Kontingents erreichbar. Geplanter Therapieabschluss: Nach Erprobung in Konfliktsituationen und abgeschlossener Rückfallprophylaxe erfolgt der Abschluss über eine Reduktion der Frequenz auf zunächst 14-tägige, dann monatliche Sitzungen; nach Ausschöpfung der beantragten 20 Therapieeinheiten ist die Beendigung der Behandlung vorgesehen. Für den fortbestehenden partnerschaftlichen Unterstützungsbedarf wurde der Patientin eine Paarberatung außerhalb der Richtlinienpsychotherapie empfohlen.