Befundbericht S0051 für die DRV ausfüllen

Diese Gliederung entspricht der BerichtBiber-Vorlage „Befundbericht für die Deutsche Rentenversicherung (S0051)" – 10 Abschnitte, die Sie mit einem Klick übernehmen und vom Diktat oder Transkript ausfüllen lassen können.

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   Behandlung

   Geben Sie an: seit wann die Person in Behandlung ist, wann der letzte Kontakt war, wie hoch die Kontaktfrequenz ist und ob der Reha-Antrag auf Ihre Anregung erfolgte. Nennen Sie eine Rückrufnummer für Rückfragen. Kurz und faktenbasiert entsprechend dem Formularkopf.

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   Antragsbegründende Diagnosen nach Relevanz

   Listen Sie die Diagnosen mit ICD-10 in Relevanzreihenfolge auf. Die erste Diagnose soll diejenige sein, die aus Ihrer Sicht den Reha-Bedarf begründet.

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   Antragsrelevante Anamnese

   Fassen Sie die relevante Krankheitsgeschichte zusammen: Verlauf, Krankenhausaufenthalte, Berichte anderer Fachärzt:innen, beigefügte Kopien. Schildern Sie Beschwerden und Funktionseinschränkungen so, dass Kolleg:innen die Person ohne persönliche Kenntnis beurteilen können.

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   Daraus resultierende Funktionseinschränkungen in Beruf und Alltag

   Beschreiben Sie konkret, was krankheitsbedingt in Beruf und Alltag nicht mehr oder nur eingeschränkt möglich ist. Hier liegt sozialmedizinisch der Kern des Berichts. Keine reine Diagnoseaufzählung, sondern konkrete Auswirkungen.

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   Beeinträchtigung von Aktivitäten und Teilhabe

   Schätzen Sie die nicht nur vorübergehende Beeinträchtigung (mind. 6 Monate) in den Formular-Domänen ein: Lernen und Wissensanwendung, allgemeine Aufgaben und Anforderungen, Kommunikation, Mobilität, Selbstversorgung, häusliches Leben, interpersonelle Aktivitäten sowie die bedeutenden Lebensbereiche Arbeit und Beschäftigungen sowie Erziehung und Bildung. Das Formular sieht pro Domäne eine Abstufung vor: keine Beeinträchtigungen / Einschränkungen / personelle Hilfe nötig / nicht durchführbar / keine Angabe möglich. Orientierung am ICF-Modell.

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   Bisherige und aktuelle Therapie

   Beschreiben Sie Art und Umfang der bisherigen Behandlung zu den antragsbegründenden Diagnosen vollständig: Frequenz und Dauer der Psychotherapie, ergänzende Verfahren, aktuelle Medikation mit Dosierung, weitere Hilfsmittel oder Unterstützungen.

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   Untersuchungsbefunde und medizinisch-technische Befunde

   Berichten Sie den orientierenden psychopathologischen (ggf. körperlichen) Befund sowie wichtige antragsrelevante Befunde in Kopie. Bei psychischen Erkrankungen ist der orientierende psychische Befund zentral. Größe und Gewicht angeben, sofern relevant.

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   Lebensumstände und Kontextfaktoren

   Beschreiben Sie relevante Kontextfaktoren: familiäre Belastungen, Pflegeverantwortung, Alleinerziehen, Konflikte, Arbeitsplatzprobleme, Isolation, sprachliche Barrieren, Selbstmanagement. Diese Angaben vervollständigen das Bild der Person in ihrem Umfeld.

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   Risikofaktoren, AU und Reha-Prognose

   Geben Sie entsprechend den Formularfeldern an: Risikofaktoren oder Gefährdung durch Bewegungsmangel, Über-/Untergewicht, Alkohol, Drogen, Medikamente, Nikotin oder Sonstiges; ob die Person derzeit durch Sie arbeitsunfähig geschrieben ist (seit wann, wegen); Befundänderung in den letzten 12 Monaten (Besserung/Verschlechterung seit); ob Verständigung in deutscher Sprache möglich ist; Reisefähigkeit für öffentliche Verkehrsmittel (ggf. mit Begleitung); ob Besserung der Leistungsfähigkeit möglich ist (auch „kann ich nicht beurteilen" ist zulässig) und ob Belastbarkeit für eine Rehabilitation besteht. Wichtig: Bei schwerer Depression mit ausgeprägter Antriebsminderung und/oder Suizidgefahr besteht keine Reha-Belastbarkeit; dann ist eher stationäre Krankenhausbehandlung angezeigt.

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    Bemerkungen und Anlagen

    Nutzen Sie dieses Feld für ergänzende Hinweise entsprechend Ziffer 12 des S0051, die in den begrenzten Formularfeldern keinen Platz hatten. Listen Sie beigefügte Befunde oder Beiblätter auf und achten Sie darauf, dass Datum, Stempel, Berufsbezeichnung und Unterschrift auf dem Formular ergänzt werden.