Beispiel: VT-Erstantrag auf Langzeittherapie

Die 38-jährige Patientin ist verheiratet und hat zwei Kinder im Alter von sechs und neun Jahren. Sie arbeitet seit elf Jahren als Sachbearbeiterin in einem mittelständischen Unternehmen, aktuell in Teilzeit mit 30 Wochenstunden. Die Familie lebt in einer eigenen Wohnung; die wirtschaftliche Situation ist stabil.

Seit April dieses Jahres besteht eine Arbeitsunfähigkeit von insgesamt sieben Wochen, zuletzt vier Wochen am Stück.

Die Patientin schildert seit etwa neun Monaten durchgehend gedrückte Stimmung, Antriebsminderung und den Verlust von Freude an Tätigkeiten, die ihr zuvor wichtig waren. Sie habe den wöchentlichen Chorbesuch im Februar aufgegeben und treffe sich seit dem Frühjahr nicht mehr mit Freundinnen. Morgens gelinge das Aufstehen erst nach mehreren Anläufen. Die Arbeitsaufgaben bewältige sie nur mit deutlich verlängerter Bearbeitungszeit und mehrfacher Kontrolle.

Seit etwa acht Wochen besteht Früherwachen gegen vier Uhr mit anschließendem Grübeln. Der Appetit ist vermindert, das Gewicht hat um vier Kilogramm abgenommen. Die Patientin berichtet über Konzentrationsstörungen und ein durchgehendes Gefühl der Überforderung im Alltag mit den Kindern.

Sich selbst erklärt die Patientin die Beschwerden als Erschöpfung durch die berufliche Mehrbelastung. Eine Erkrankung zieht sie ausdrücklich nicht in Betracht: Andere bewältigten dasselbe Pensum, sie selbst stelle sich lediglich an. Diese Deutung hat die Vorstellung bei der Hausärztin um mehrere Monate verzögert.

Im psychischen Befund zeigt sich die Patientin gepflegt und altersentsprechend, im Kontakt freundlich zugewandt, jedoch mit geringer Eigeninitiative im Gespräch. Sie ist wach, bewusstseinsklar und zu allen Qualitäten orientiert. Auffassung und Konzentration sind im Gespräch leicht reduziert, die Merkfähigkeit ist erhalten. Das formale Denken ist geordnet, inhaltlich stehen Gedanken der eigenen Unzulänglichkeit und der Belastung für die Familie im Vordergrund; es bestehen Befürchtungen, den beruflichen Anforderungen dauerhaft nicht mehr zu genügen. Kein Anhalt für Zwänge, Wahn, Sinnestäuschungen oder Ich-Störungen. Die Stimmung ist deutlich gedrückt bei eingeschränkter affektiver Schwingungsfähigkeit; beim Bericht über die Kinder kommt es zu Tränen. Der Antrieb ist vermindert, die Psychomotorik wirkt verlangsamt. Es besteht kein akuter Suizidwunsch; die Patientin gibt an, in den vergangenen Wochen mehrfach den Gedanken gehabt zu haben, es wäre für alle einfacher ohne sie, distanziert sich jedoch glaubhaft und benennt die Kinder als tragenden Grund. Vegetativ bestehen Früherwachen und Appetitminderung. Krankheitseinsicht und Therapiemotivation sind vorhanden.

Siehe hausärztlichen Konsiliarbericht vom 12. Mai. Laborchemisch ergaben sich unauffällige Werte für Blutbild, Schilddrüsenparameter, Vitamin B12 und Ferritin. Somatische Ursachen der Antriebsminderung und des Gewichtsverlusts wurden ausgeschlossen. Medikation: Sertralin 50 mg seit sechs Wochen, hausärztlich weitergeführt. Psychotherapeutische Vorbehandlung: ambulante Verhaltenstherapie über zwölf Sitzungen im 26. Lebensjahr. Gesundheitsverhalten: Kein Drogen- oder Alkoholkonsum; Nichtraucherin. Arbeitsunfähigkeit seit April über insgesamt sieben Wochen.

Die Patientin wuchs als ältere von zwei Schwestern auf. Der Vater war als Handwerker selbstständig und häufig abwesend, die Mutter beschreibt sie als fordernd und wenig zugewandt. Zuwendung sei im Elternhaus regelmäßig an Leistung gekoppelt gewesen; Lob erinnere sie fast ausschließlich im Zusammenhang mit guten Noten oder übernommenen Aufgaben im Haushalt. Damit blieb das Bedürfnis nach Selbstwerterhöhung an eine Bedingung geknüpft, die immer wieder neu zu erfüllen war, und auch Bindung erschien nur über erbrachte Leistung verfügbar. Ab dem zwölften Lebensjahr habe sie die Betreuung der jüngeren Schwester weitgehend übernommen; eigene Wünsche traten dahinter zurück, ohne dass dies im Elternhaus aufgefallen wäre. Aus dieser Konstellation entwickelte sich das Schema, dass Zugehörigkeit an Nützlichkeit hängt und eigene Grenzen keine legitime Größe sind.

Eine erste depressive Episode trat im 26. Lebensjahr nach der Trennung von einem langjährigen Partner auf und remittierte unter ambulanter Behandlung mit zwölf Sitzungen innerhalb eines halben Jahres. Eine zweite Episode folgte nach der Geburt des zweiten Kindes und klang ohne gezielte Behandlung über etwa ein Jahr ab.

Als Auslöser der aktuellen Episode benennt die Patientin eine Umstrukturierung in ihrer Abteilung im September vergangenen Jahres. Ihr wurde zusätzlich die Einarbeitung zweier neuer Kolleginnen übertragen, ohne Entlastung an anderer Stelle. Sie habe die Aufgabe angenommen, ohne Rücksprache zu halten, und in der Folge regelmäßig Überstunden geleistet.

Aus diesen Angaben ergibt sich das folgende funktionale Bedingungsmodell.

Prädisponierend wirkt die in der Herkunftsfamilie erworbene Regel, dass eigener Wert an erbrachte Leistung und an die Erfüllung der Erwartungen anderer gebunden ist. Damit verbunden ist ein früh eingeübtes Muster, eigene Bedürfnisse zurückzustellen und Belastungsgrenzen nicht zu kommunizieren.

Ausgelöst wurde die aktuelle Episode durch die berufliche Mehrbelastung ab September. Die bisherige Bewältigungsform – mehr arbeiten, keine Grenzen setzen – führte zunächst zur Erschöpfung und dann zum Rückzug aus den verbleibenden entlastenden Aktivitäten.

Aufrechterhaltend wirken drei Mechanismen. Erstens der Rückzug aus sozialen und freizeitbezogenen Aktivitäten, der die Zahl positiver Verstärker weiter senkt und die gedrückte Stimmung stabilisiert. Zweitens das mehrfache Kontrollieren der Arbeitsergebnisse: Es senkt die Anspannung kurzfristig, verlängert die Bearbeitungszeit und bestätigt langfristig die Befürchtung, den Anforderungen nicht zu genügen. Drittens die abendliche und nächtliche Grübelneigung, die den Schlaf fragmentiert und die Erschöpfung am Folgetag verstärkt.

Makroanalytisch fügt sich das zu einem Verstärkerverlustmodell mit vorgeschalteter Selbstwertregulation über Leistung. Unter Mehrbelastung aktiviert die Leistungsregel Mehrarbeit und Kontrolle; beides bindet Zeit und Kraft, die für verstärkende Aktivitäten fehlen. Der sinkende Verstärkerpegel senkt Stimmung und Antrieb, was die Aufgabenbewältigung weiter erschwert und die Regel erneut bestätigt. Daraus leitet sich ab, dass die Behandlung an zwei Stellen zugleich ansetzen muss: am Verstärkerpegel selbst und an der Regel, die den Rückzug überhaupt erzeugt.

Die Mikroanalyse einer typischen Situation zeigt, wie der zweite Mechanismus im Alltag abläuft.

Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode (F33.1), G.

Die Kriterien sind erfüllt: Es liegen mindestens zwei zeitlich getrennte depressive Episoden in der Vorgeschichte vor. Die aktuelle Episode besteht seit mehr als neun Monaten mit gedrückter Stimmung, Interessenverlust und Antriebsminderung als Hauptsymptomen sowie Schlafstörung, Appetitminderung, Konzentrationsstörung und vermindertem Selbstwertgefühl als Zusatzsymptomen. Die Funktionsbeeinträchtigung zeigt sich in der siebenwöchigen Arbeitsunfähigkeit und im Rückzug aus allen außerfamiliären Aktivitäten.

Geplant ist eine Verhaltenstherapie im Einzelsetting mit 60 Stunden bei wöchentlicher Frequenz. Der Behandlungsplan setzt an den drei aufrechterhaltenden Mechanismen an.

Zum Abbau des Rückzugs erfolgt ein systematischer Aktivitätenaufbau nach Verstärkerplan, beginnend mit zwei wöchentlichen Aktivitäten außerhalb von Familie und Beruf, mit Stimmungsprotokoll zur Rückmeldung. Zum Kontrollverhalten werden Verhaltensexperimente durchgeführt, in denen die Patientin Arbeitsergebnisse ohne Mehrfachkontrolle abgibt und die tatsächliche Konsequenz erhebt. Die Grübelneigung wird über Grübelzeiten und Aufmerksamkeitslenkung bearbeitet, ergänzt um schlafhygienische Absprachen.

Auf der Ebene der überdauernden Regel folgt eine kognitive Umstrukturierung der Leistungsregel mit Erarbeitung alternativer Bewertungen sowie ein Training zur Kommunikation eigener Grenzen, zunächst im Rollenspiel, anschließend in vorbereiteten Situationen am Arbeitsplatz. Gegen Ende der Behandlung steht die Rückfallprophylaxe mit Erarbeitung individueller Frühwarnzeichen und eines schriftlichen Notfallplans.

Therapieziele: Die Patientin nimmt wieder mindestens zweimal monatlich an sozialen Aktivitäten außerhalb der Familie teil. Arbeitsergebnisse werden ohne Mehrfachkontrolle abgegeben. Belastungsgrenzen werden gegenüber dem Vorgesetzten in mindestens einer konkreten Situation benannt. Der BDI-II-Summenwert liegt unter 14.

Die Prognose ist günstig einzuschätzen. Für eine positive Entwicklung sprechen die gute Introspektionsfähigkeit, die stabile Partnerschaft, die berufliche Perspektive und die remittierten Vorepisoden. Die beantragte Stundenzahl begründet sich aus dem rezidivierenden Verlauf mit drei Episoden, der Dauer der aktuellen Episode und der Notwendigkeit, neben der Symptomebene auch die überdauernde Leistungsregel zu bearbeiten, um erneute Episoden weniger wahrscheinlich zu machen.