Beispiel: Umwandlung einer Kurzzeit- in eine Langzeittherapie

Die 29-jährige Patientin lebt allein, ist berufstätig als medizinische Fachangestellte und arbeitet in Vollzeit. Der Arbeitsweg beträgt etwa 25 Minuten und wurde bis zum Beginn der Behandlung ausschließlich mit dem Auto zurückgelegt.

Zu Behandlungsbeginn bestanden seit etwa zwei Jahren wiederkehrende Panikattacken mit Herzrasen, Schwindel, Atemnot und der Befürchtung, in der Öffentlichkeit die Kontrolle zu verlieren. In der Folge hatte die Patientin Fahrten mit Bus und Bahn, Aufenthalte in Einkaufszentren und Kinobesuche vollständig aufgegeben.

Aktuell treten Panikattacken deutlich seltener auf, zuletzt zweimal in den vergangenen acht Wochen und in geringerer Intensität. Die Vermeidung besteht in reduzierter Form fort: Kurzstrecken mit dem Bus gelingen inzwischen, Bahnfahrten über 20 Minuten und Aufenthalte in großen Einkaufszentren werden weiterhin vermieden.

Sich selbst erklärt die Patientin die Attacken inzwischen als Angstreaktion und nicht mehr als Herzerkrankung. Für die verbleibenden Situationen gilt das nur eingeschränkt: Dort halte sie es weiterhin für möglich, dass „doch etwas mit dem Herzen nicht stimmt", solange sie nicht schnell hinausgelangen könne.

Im psychischen Befund zeigt sich die Patientin gepflegt und altersentsprechend, im Kontakt offen, motiviert und aktiv mitarbeitend. Sie ist wach, bewusstseinsklar und allseits orientiert. Auffassung, Konzentration und Gedächtnis sind ungestört. Das Denken ist formal geordnet, inhaltlich bestehen weiterhin Befürchtungen bezüglich körperlicher Symptome in schwer verlassbaren Situationen. Kein Anhalt für Zwänge, Wahn, Sinnestäuschungen oder Ich-Störungen. Die Stimmung ist ausgeglichen bei erhaltener Schwingungsfähigkeit, der Antrieb regelrecht, die Psychomotorik unauffällig. Kein selbstverletzendes Verhalten, keine Suizidalität. Die vegetativen Funktionen einschließlich Schlaf und Appetit sind unauffällig. Krankheitseinsicht und Therapiemotivation sind voll ausgeprägt.

Siehe Konsiliarbericht, der seit Behandlungsbeginn vorliegt. Kardiologisch erfolgte eine Abklärung mittels EKG und Langzeit-EKG ohne pathologischen Befund. Somatische Ursachen der Herzrasenepisoden wurden ausgeschlossen. Vorbehandlung: keine. Medikation: keine. Gesundheitsverhalten: Kein Drogen- oder Alkoholkonsum; Nichtraucherin. Arbeitsunfähigkeitszeiten bestehen nicht.

Die Patientin wuchs mit beiden Eltern und einem jüngeren Bruder auf; die familiäre Situation beschreibt sie als stabil. Nach dem Realschulabschluss absolvierte sie die Ausbildung zur medizinischen Fachangestellten und arbeitet seither durchgehend in derselben Praxis. In der Familie sei viel über Gesundheit gesprochen worden; die Mutter habe körperliche Beschwerden regelmäßig ärztlich abklären lassen.

Vor drei Jahren verstarb der Vater im Alter von 58 Jahren unvermittelt an einem Herzinfarkt. Die Patientin war beim Auffinden anwesend. In den Monaten danach achtete sie vermehrt auf den eigenen Herzschlag und suchte zweimal eine Notaufnahme auf, ohne dass sich ein pathologischer Befund ergab.

Die erste Panikattacke trat etwa ein Jahr nach dem Tod des Vaters während einer Bahnfahrt auf. Psychotherapeutische Vorbehandlungen bestanden bis zum Beginn der jetzigen Behandlung nicht.

Aus diesen Angaben und dem bisherigen Verlauf ergibt sich das folgende funktionale Bedingungsmodell, das gegenüber dem zu Behandlungsbeginn erarbeiteten Modell um einen Aspekt ergänzt ist.

Prädisponierend wirken eine erhöhte Aufmerksamkeitszuwendung auf körperliche Vorgänge, familiär eingeübt über die häufigen ärztlichen Abklärungen der Mutter, sowie die Erfahrung des plötzlichen Todes des Vaters durch Herzinfarkt. Damit wurde das Bedürfnis nach Orientierung und Kontrolle nachhaltig erschüttert: Körperliche Signale gelten seither als möglicher Beginn eines nicht kontrollierbaren Ereignisses.

Ausgelöst wurde die Störung durch die erste Panikattacke während einer Bahnfahrt etwa ein Jahr nach dem Tod des Vaters, in einer Situation, die die Patientin nicht selbstbestimmt verlassen konnte. Die Attacke bestätigte die vorbestehende Bewertung und legte die Verknüpfung von Körpersymptom, schwer verlassbarer Situation und Bedrohung fest.

Aufrechterhaltend wirken aktuell zwei Mechanismen. Erstens das verdeckte Sicherheitsverhalten während der Expositionen, das eine korrigierende Erfahrung verhindert und die Wirksamkeit der bisherigen Übungen begrenzt. Zweitens die katastrophisierende Bewertung körperlicher Symptome, die durch den Todesfall in der Familie eine biografische Verankerung hat und über Psychoedukation allein nicht ausreichend erreichbar war.

Makroanalytisch handelt es sich um ein Vermeidungsmodell, das durch verdecktes Sicherheitsverhalten stabilisiert wird. Die offene Vermeidung ist im Verlauf bereits weitgehend abgebaut; an ihre Stelle ist eine feinere Variante getreten, die dieselbe Funktion erfüllt und deshalb dieselbe Wirkung hat: Die befürchtete Katastrophe bleibt aus, wird aber dem eigenen Verhalten zugeschrieben und nicht der Ungefährlichkeit der Situation. Daraus leitet sich ab, dass die Behandlung nicht mehr an der Vermeidung selbst ansetzen muss, sondern an der Attribution der ausbleibenden Katastrophe.

Der weitere Behandlungsbedarf ergibt sich aus beidem: Die verbleibende Vermeidung betrifft die für den Alltag relevanten Situationen – Bahnfahrten und größere Räume –, und die Bearbeitung der biografisch verankerten Symptombewertung erfordert über die Symptomebene hinausgehende Arbeit.

Die Mikroanalyse einer abgebrochenen Expositionsübung zeigt, warum die bisherigen Übungen nicht zur Habituation geführt haben.

Agoraphobie mit Panikstörung (F40.01), G.

Die Kriterien bestehen fort: Es liegen weiterhin Panikattacken vor, wenn auch in reduzierter Frequenz, sowie Vermeidungsverhalten bezogen auf Situationen, in denen eine Flucht schwierig wäre. Die Funktionsbeeinträchtigung besteht in der eingeschränkten Mobilität, die derzeit die Wahrnehmung eines beruflichen Fortbildungsangebots in einer anderen Stadt verhindert.

Beantragt wird die Umwandlung in eine Langzeittherapie mit insgesamt 60 Stunden bei wöchentlicher Frequenz.

Geplant ist zunächst die Identifikation und der systematische Abbau des verdeckten Sicherheitsverhaltens, gestützt auf Videofeedback und Verhaltensprotokolle unmittelbar nach den Übungen. Darauf aufbauend werden die Expositionen auf den oberen Stufen der Hierarchie wiederholt, zunächst therapeutenbegleitet, anschließend selbstständig, mit ausreichender Übungsdauer bis zum Abfall der Anspannung.

Parallel erfolgt die kognitive Arbeit an der Bewertung körperlicher Symptome, einschließlich der Bearbeitung des Zusammenhangs mit dem Tod des Vaters und der daraus abgeleiteten Regel, körperliche Signale seien Vorboten einer Katastrophe. Abschließend stehen Transfer in den Alltag und Rückfallprophylaxe mit Frühwarnzeichen und Notfallplan.

Therapieziele: Bahnfahrten von mindestens 40 Minuten werden ohne Begleitung und ohne Sicherheitsverhalten bewältigt. Der Aufenthalt in einem großen Einkaufszentrum gelingt über mindestens 30 Minuten. Die Patientin nimmt an der auswärtigen Fortbildung teil.

Die Prognose ist günstig. Der bisherige Verlauf zeigt eine deutliche Reduktion der Panikfrequenz und gute Mitarbeit bei den Übungen. Die Umwandlung begründet sich aus zwei Faktoren, die zu Behandlungsbeginn nicht absehbar waren: dem erst im Verlauf erkannten verdeckten Sicherheitsverhalten und der biografisch verankerten Symptombewertung, die eine über die Symptomebene hinausgehende Bearbeitung erfordert.

Die Behandlung begann im Februar als Kurzzeittherapie 1, im Mai erfolgte die Bewilligung der Kurzzeittherapie 2. Bis zum jetzigen Zeitpunkt wurden 22 Sitzungen im Einzelsetting bei wöchentlicher Frequenz durchgeführt.

Inhaltlich lag der Schwerpunkt zunächst auf Psychoedukation zum Teufelskreis der Angst, der Erarbeitung eines individuellen Störungsmodells und dem Abbau von Sicherheitsverhalten. Die Patientin führte ein Symptomprotokoll und erkannte den Zusammenhang zwischen Aufmerksamkeitslenkung auf körperliche Symptome und deren Intensivierung. Ab der zwölften Sitzung folgten Expositionsübungen in vivo nach abgestufter Angsthierarchie, zunächst therapeutenbegleitet, anschließend als Eigenübung.

Veränderung der Symptomatik: Die Panikfrequenz sank von durchschnittlich drei Attacken pro Woche auf zwei Attacken in den vergangenen acht Wochen, die Intensität der Attacken nahm ab. Busfahrten über zwei bis drei Haltestellen gelingen ohne Begleitung, ebenso Aufenthalte in kleineren Geschäften. Unverändert bestehen die Vermeidung von Bahnfahrten über 20 Minuten sowie die Vermeidung großer, schwer verlassbarer Räume.

Ergebnis in Bezug auf die Therapieziele: Erreicht wurden die Ziele der unteren und mittleren Stufen der Angsthierarchie – Nutzung des Busses auf dem Arbeitsweg und Einkäufe in kleineren Geschäften. Nicht erreicht wurden die Ziele der oberen Stufen: Zwei Expositionsversuche im Einkaufszentrum wurden vorzeitig abgebrochen, Bahnfahrten über 20 Minuten wurden nicht aufgenommen.

Als Grund hierfür zeigte sich in der Nachbesprechung, dass die Patientin während der Übungen weiterhin verdecktes Sicherheitsverhalten einsetzte – Festhalten am Einkaufswagen, permanentes Aufsuchen der Ausgänge mit den Augen –, das den Habituationsprozess verhinderte.

Zusätzlich wurde im Verlauf deutlich, dass die Patientin seit dem Tod des Vaters vor drei Jahren körperliche Symptome durchgehend als Hinweis auf eine bedrohliche Erkrankung bewertet. Dieser Zusammenhang war zu Behandlungsbeginn nicht bekannt und im ursprünglichen Bedingungsmodell nicht abgebildet; er ist in die Fallkonzeption in Abschnitt 4 eingegangen.