Beispiel: KJP-Erstantrag auf Langzeittherapie

Der 11-jährige Patient besucht die sechste Klasse einer Gesamtschule. Er lebt mit beiden Eltern und einer 14-jährigen Schwester zusammen. Beide Eltern sind berufstätig, die Mutter in Teilzeit im Homeoffice. Das Sorgerecht liegt bei beiden Elternteilen; beide haben der Behandlung zugestimmt.

Die Mutter berichtet, dass der Patient seit Beginn des laufenden Schuljahres morgens regelmäßig über Bauchschmerzen und Übelkeit klage und den Schulbesuch verweigere. An durchschnittlich zwei von fünf Schultagen komme es zu einem längeren Konflikt, an etwa einem Tag pro Woche bleibe der Patient zu Hause. Seit September seien 23 Fehltage aufgelaufen.

Die Klassenlehrerin beschreibt in ihrer schriftlichen Rückmeldung vom März, dass der Patient an Anwesenheitstagen unauffällig mitarbeite, in Pausen jedoch überwiegend allein bleibe und bei Klassenfahrten und Ausflügen bislang nicht teilgenommen habe.

Der Patient selbst schildert, er habe Angst, dass der Mutter zu Hause etwas passieren könne, während er in der Schule sei. Er denke dann durchgehend daran und könne sich nicht konzentrieren. Übernachtungen bei Freunden lehne er ab. Auf Nachfrage berichtet er, dass die Bauchschmerzen morgens am stärksten seien und im Laufe des Vormittags nachließen, wenn er zu Hause bleiben dürfe.

Im psychischen Befund zeigt sich ein altersentsprechend entwickelter und gepflegter Junge, im Kontakt zunächst zurückhaltend, im Verlauf zugewandt und auskunftsbereit. Er ist wach, bewusstseinsklar und allseits orientiert. Auffassung, Konzentration und Merkfähigkeit sind im Gespräch unauffällig. Das Denken ist formal geordnet, inhaltlich eingeengt auf Sorgen um die Mutter; es bestehen ausgeprägte Befürchtungen vor deren Erkrankung oder Verunglückung, keine Zwänge. Kein Anhalt für Wahn, Sinnestäuschungen oder Ich-Störungen. Die Stimmung ist ängstlich getönt bei erhaltener Schwingungsfähigkeit, der Antrieb altersentsprechend, die Psychomotorik beim Sprechen über Schulmorgen leicht unruhig. Kein Hinweis auf Suizidalität oder selbstverletzendes Verhalten. Vegetativ bestehen morgendliche Bauchschmerzen und Übelkeit, der Schlaf ist ungestört. Der Patient beschreibt die Beschwerden als körperlich und erlebt sie nicht als Angst; die Behandlungsmotivation ist über die Belastung durch die morgendlichen Konflikte vermittelt.

Siehe kinderärztlichen Konsiliarbericht vom 8. Februar. Die abdominellen Beschwerden wurden mittels körperlicher Untersuchung, Ultraschall und Basislabor abgeklärt; ein organisches Korrelat fand sich nicht. Die Beschwerden sind als funktionell im Rahmen der Angstsymptomatik einzuordnen. Vorbehandlung: keine. Medikation: keine.

Schwangerschaft und Geburt verliefen laut Angaben der Mutter unauffällig. Die motorische und sprachliche Entwicklung erfolgte altersgerecht. Der Kindergarteneintritt mit drei Jahren war laut Mutter von einer mehrwöchigen Eingewöhnungsphase mit ausgeprägtem Weinen begleitet; ähnlich verlief die Einschulung.

Im Alter von neun Jahren erlitt die Mutter einen Verkehrsunfall mit stationärem Krankenhausaufenthalt über zwei Wochen. Der Patient wurde in dieser Zeit von den Großeltern betreut. Die Mutter berichtet, er habe danach über Monate wissen wollen, wo sie sich aufhalte, und mehrfach am Tag angerufen.

Die aktuelle Symptomatik verstärkte sich mit dem Schulwechsel an die weiterführende Schule im vergangenen Sommer. Vorbehandlungen bestehen nicht. Eine schulpsychologische Beratung fand im November statt und empfahl eine psychotherapeutische Abklärung.

Aus diesen Angaben ergibt sich das folgende funktionale Bedingungsmodell.

Prädisponierend wirken eine bereits im Kindergarten- und Einschulungsalter erkennbar erhöhte Trennungssensibilität sowie der Unfall der Mutter im neunten Lebensjahr, der die Befürchtung, der Mutter könne in Abwesenheit etwas zustoßen, mit einer realen Erfahrung unterlegt hat.

Ausgelöst wurde die aktuelle Zuspitzung durch den Schulwechsel mit neuem Klassenverband, längerem Schulweg und dem Wegfall vertrauter Bezugspersonen.

Aufrechterhaltend wirken drei Mechanismen. Erstens die Vermeidung des Schulbesuchs, die die morgendliche Anspannung unmittelbar senkt und dadurch verstärkt wird. Zweitens die Rückversicherung: Der Patient erhält auf Nachfrage regelmäßig Bestätigung, dass es der Mutter gut gehe, was kurzfristig entlastet und die Sorge langfristig aufrechterhält. Drittens die Reaktion des Umfelds: Da die Mutter im Homeoffice arbeitet, ist ein Verbleib zu Hause unmittelbar möglich, und der Vormittag verläuft für den Patienten angenehm.

Makroanalytisch liegt ein Vermeidungsmodell vor, das über zwei Personen stabilisiert wird. Der Patient vermeidet die Trennung, die Mutter vermeidet den morgendlichen Konflikt, und beide Vermeidungen verstärken einander unmittelbar. Deshalb ist die Symptomatik über eine Behandlung des Patienten allein nicht ausreichend erreichbar, und deshalb sind Bezugspersonenstunden Teil des Antrags.

Die Mikroanalyse eines typischen Schulmorgens zeigt, wie die drei Mechanismen ineinandergreifen.

Die Diagnostik erfolgt multiaxial nach dem MAS.

Achse I: Emotionale Störung mit Trennungsangst des Kindesalters (F93.0), G.

Achse II: Keine umschriebenen Entwicklungsrückstände.

Achse III: Durchschnittliche Intelligenz (CFT 20-R: IQ = 104).

Achse IV: Keine somatischen Erkrankungen; die abdominellen Beschwerden sind kinderärztlich als funktionell eingeordnet.

Achse V: 4.0 Elterliche Überfürsorge sowie 9.3 Abhängige Ereignisse, die zur Herabsetzung der Selbstachtung führen (wiederholtes Fehlen im Klassenverband als Folge der Symptomatik).

Achse VI: 4 – Mäßige Beeinträchtigung in mindestens ein oder zwei Bereichen.

Die Kriterien der Achse-I-Diagnose sind erfüllt: Es besteht eine unrealistische, anhaltende Sorge um mögliches Unheil für eine wichtige Bezugsperson während der Trennung sowie anhaltende Weigerung, die Schule zu besuchen, verbunden mit körperlichen Beschwerden bei bevorstehender Trennung. Die Symptomatik besteht seit mehr als sechs Monaten. Die Funktionsbeeinträchtigung zeigt sich in 23 Fehltagen, der Nichtteilnahme an Klassenfahrten und dem Verzicht auf Übernachtungen bei Gleichaltrigen.

Eine Schulphobie im Rahmen einer sozialen Angststörung (F93.2) wurde differenzialdiagnostisch erwogen. Dagegen spricht, dass der Patient an Anwesenheitstagen unauffällig mitarbeitet, keine Leistungs- oder Bewertungsangst berichtet und die Sorge ausschließlich der Mutter gilt, nicht dem schulischen Kontext.

Beantragt werden 60 Stunden Verhaltenstherapie im Einzelsetting bei wöchentlicher Frequenz sowie 15 Bezugspersonenstunden.

Mit dem Patienten erfolgt zunächst altersangemessene Psychoedukation zum Zusammenhang zwischen Angst, Körperempfindung und Vermeidung, gestützt auf ein gemeinsam erarbeitetes Störungsmodell. Es folgt der Aufbau von Bewältigungsstrategien für die morgendliche Anspannung sowie eine abgestufte Exposition: schrittweise Verlängerung der Trennungszeiten, beginnend mit einzelnen Schulstunden, anschließend vollständige Schultage, später Übernachtung bei den Großeltern und Teilnahme an einem Ausflug.

In den Bezugspersonenstunden wird mit den Eltern ein verbindlicher Morgenablauf erarbeitet, in dem die Teilnahme an der Schule nicht mehr verhandelt wird. Die Eltern werden im Umgang mit Rückversicherungsfragen angeleitet, mit dem Ziel, die Häufigkeit der Rückversicherung schrittweise zu reduzieren, ohne Zuwendung zu entziehen. Ergänzend wird mit Einverständnis der Eltern eine Absprache mit der Schule zu einem gestuften Rückkehrplan nach Fehltagen getroffen.

Therapieziele auf Ebene des Patienten: Er besucht an mindestens vier von fünf Schultagen den vollständigen Unterricht und nimmt an einem mehrtägigen Klassenausflug teil. Auf Ebene der Bezugspersonen: Die Eltern setzen den vereinbarten Morgenablauf ohne Diskussion über die Teilnahme um und beantworten Rückversicherungsfragen nach dem vereinbarten Vorgehen. Auf Systemebene: Zwischen Schule und Familie besteht eine abgestimmte Regelung für Rückkehrtage nach Fehlzeiten.

Die Prognose ist günstig. Für eine positive Entwicklung sprechen das gute Leistungsniveau an Anwesenheitstagen, die hohe Kooperationsbereitschaft beider Eltern und das Fehlen komorbider Störungen. Der beantragte Umfang begründet sich aus der Dauer der Symptomatik von mehr als sechs Monaten, der lebensgeschichtlichen Verankerung der Trennungsthematik seit dem Unfall der Mutter sowie der Notwendigkeit, die Expositionsschritte über einen längeren Zeitraum zu stabilisieren und den Transfer in den Schulalltag abzusichern.