Beispiel: TP-Erstantrag auf Langzeittherapie

Der 34-jährige Patient ist ledig und lebt seit zwei Jahren in einer Partnerschaft in getrennten Wohnungen. Er hat ein ingenieurwissenschaftliches Studium abgeschlossen und arbeitet seit sechs Jahren im selben Unternehmen als Projektmitarbeiter. Arbeitsunfähigkeitszeiten bestehen nicht.

Der Patient beschreibt eine seit mindestens vier Jahren durchgehend bestehende gedrückte Grundstimmung, die er als „ständiges Grundrauschen" bezeichnet. Symptomfreie Intervalle von mehr als zwei Monaten habe es in dieser Zeit nicht gegeben. Er erlebe wenig Freude, fühle sich chronisch müde und zweifle regelmäßig an eigenen Entscheidungen. Beschwerdefreie Phasen träten nur im Urlaub auf und endeten mit der Rückkehr an den Arbeitsplatz.

Belastend sei vor allem, dass er berufliche Angebote mit größerer Eigenverantwortung dreimal in Folge abgelehnt habe, jeweils mit dem Gedanken, den Erwartungen nicht zu genügen. Gleichzeitig ärgere er sich über die Bevormundung durch seinen Vorgesetzten, äußere dies jedoch nicht. In der Partnerschaft zeige sich ein ähnliches Muster: Er überlasse Entscheidungen der Partnerin und sei anschließend gekränkt.

Sich selbst erklärt der Patient den Zustand als Charaktereigenschaft. Er sei „eben so", zu bequem und zu wenig ehrgeizig; einen Zusammenhang mit seiner Lebensgeschichte stellt er zunächst nicht her. Auf die dreifache Absage angesprochen, sagt er, er habe sich das jedes Mal gut überlegt.

Im psychischen Befund zeigt sich der Patient gepflegt und altersentsprechend, im Kontakt zugewandt und um Kooperation bemüht, dabei auffallend um die Zustimmung des Gegenübers besorgt. Er ist wach, bewusstseinsklar und allseits orientiert. Auffassung, Konzentration und Gedächtnis sind ungestört. Das Denken ist formal geordnet, inhaltlich kreisend um Selbstzweifel und Entscheidungsunsicherheit; es bestehen Befürchtungen, mit einer eigenen Position anzuecken. Kein Anhalt für Zwänge, Wahn, Sinnestäuschungen oder Ich-Störungen. Die Stimmung ist anhaltend gedrückt bei erhaltener, jedoch eingeengter Schwingungsfähigkeit; beim Sprechen über den Vorgesetzten wird die Stimme leiser. Der Antrieb ist leicht reduziert, die Psychomotorik unauffällig. Kein selbstverletzendes Verhalten, keine Suizidalität. Vegetativ zeigen sich Ein- und Durchschlafstörungen an etwa zwei Nächten pro Woche, Appetit und Gewicht sind unauffällig. Die Therapiemotivation ist deutlich ausgeprägt, die Krankheitseinsicht bei der geschilderten Deutung als Charaktereigenschaft noch eingeschränkt.

Siehe Konsiliarbericht der Hausärztin vom 3. Juni. Die Laborwerte einschließlich Schilddrüsenparameter waren unauffällig, somatische Ursachen der Antriebsminderung wurden ausgeschlossen. Vorbehandlung: keine. Medikation: keine; eine psychopharmakologische Behandlung wird derzeit nicht angestrebt. Gesundheitsverhalten: Kein Drogen- oder Alkoholkonsum; Nichtraucher.

Der Patient ist Einzelkind. Der Vater arbeitete im Schichtdienst und war zu Hause wenig präsent; wenn er anwesend war, habe er Entscheidungen des Patienten häufig korrigiert. Die Mutter beschreibt der Patient als besorgt und kontrollierend: Sie habe Schulwege, Freundschaften und später auch die Studienwahl begleitet und kommentiert. Eigene Entscheidungen seien selten unwidersprochen geblieben.

Ein Auszug aus dem Elternhaus erfolgte erst im 25. Lebensjahr. Zwei frühere Partnerschaften endeten jeweils dadurch, dass die Partnerinnen die fehlende Positionierung des Patienten beklagten.

Vorbehandlungen bestehen nicht. Der Anlass für die aktuelle Vorstellung war eine erneute Absage auf ein internes Stellenangebot im März, nach der der Patient über mehrere Wochen deutlich vermehrt grübelte.

Aus diesen Angaben ergibt sich die folgende psychodynamische Fallkonzeption.

Im Zentrum steht ein Autonomie-Abhängigkeits-Konflikt als neurotischer Konflikt im passiven Modus. Der Wunsch nach eigenständiger Positionierung steht in Spannung zur Befürchtung, damit Zuwendung und Zugehörigkeit zu verlieren; der Patient erleidet die Abhängigkeit, statt sie aktiv herzustellen. Sichtbar wird der Konflikt an wiederkehrenden Situationen in mehreren Lebensbereichen: der dreifachen Ablehnung beruflicher Verantwortung, dem nicht geäußerten Ärger gegenüber dem Vorgesetzten und der Delegation von Entscheidungen an die Partnerin mit anschließender Kränkung.

Als bewusster Leitaffekt zeigt sich eine chronische Gekränktheit, die der Patient selbst als Müdigkeit beschreibt. Dahinter steht ein abgewehrter Kernaffekt aus Wut auf die frühe Bevormundung, für die es im Elternhaus keinen zulässigen Ausdruck gab. Als Abwehrformen dominieren die Wendung der Aggression gegen die eigene Person, die als Selbstzweifel erscheint, sowie die nachträgliche Rationalisierung der eigenen Zurückhaltung, erkennbar an der Aussage, er habe sich die Absagen jedes Mal gut überlegt.

Das Strukturniveau wird als gut bis mäßig integriert eingeschätzt. Dafür sprechen die erhaltene Selbst-Objekt-Differenzierung, die Fähigkeit, eigene Anteile an Konflikten zu benennen, sowie eine tragfähige Affektwahrnehmung. Eingeschränkt ist die Fähigkeit, aggressive Impulse zu integrieren und in der Beziehung zu kommunizieren; Ärger wird überwiegend gegen die eigene Person gewendet und erscheint als Selbstzweifel.

Die chronische Symptomatik lässt sich als Folge dieser Konfliktdynamik verstehen: Die dauerhafte Vermeidung eigener Positionierung verhindert Bestätigungserfahrungen und hält das Erleben von Wirkungslosigkeit aufrecht. Die berufliche Absage im März wirkte als Auslöser, weil sie die Befürchtung bestätigte, den eigenen Ansprüchen nicht zu genügen. Unbewusst erfüllt die gedrückte Grundstimmung dabei eine Funktion: Solange der Patient sich als antriebslos erlebt, muss er die Entscheidung gegen die eigene Positionierung nicht als Entscheidung verantworten, und die Bindung an Vorgesetzten und Partnerin bleibt unangetastet.

In der therapeutischen Beziehung prüft der Patient in den ersten Sitzungen wiederholt, ob Termine verlässlich eingehalten werden, und fragt nach, ob er zu viel Raum einnehme. In der Gegenübertragung entsteht ein Impuls, ihn besonders sorgfältig zu beruhigen. Das entspricht dem beschriebenen Muster und wird therapeutisch nutzbar sein.

Dysthymia (F34.1), G.

Die Kriterien sind erfüllt: Die depressive Verstimmung besteht seit mindestens zwei Jahren durchgehend, symptomfreie Intervalle von mehr als zwei Monaten liegen nicht vor. Der Schweregrad erreicht zu keinem Zeitpunkt die Kriterien einer mittelgradigen depressiven Episode. Die Funktionsbeeinträchtigung zeigt sich in der beruflichen Entwicklung – dreimalige Ablehnung von Verantwortung trotz vorhandener Qualifikation – und in der Gestaltung von Partnerschaften.

Nach der Klassifikation der OPD-3 steht im Vordergrund: Autonomie versus Abhängigkeit als neurotischer Konflikt im passiven Modus. Strukturniveau gut bis mäßig integriert, mit Stärken in Selbstwahrnehmung und Bindungsfähigkeit und Defiziten in der Integration und Kommunikation aggressiver Impulse.

Geplant ist eine tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie im Einzelsetting mit 60 Stunden bei wöchentlicher Frequenz.

Der Fokus liegt auf der Bearbeitung des Autonomie-Abhängigkeits-Konflikts, insbesondere auf der Integration eigener Ansprüche und aggressiver Regungen in Beziehungen, ohne den Verlust von Zugehörigkeit befürchten zu müssen.

Das Vorgehen umfasst zunächst Klärung: Herausarbeiten des Musters an aktuellen Situationen aus Beruf und Partnerschaft und Verbindung mit den lebensgeschichtlichen Erfahrungen. Es folgt behutsame Konfrontation mit der Vermeidung eigener Positionierung sowie deutende Arbeit am Zusammenhang zwischen unterdrücktem Ärger und Selbstentwertung. Die therapeutische Beziehung wird als Erfahrungsraum genutzt: Das beschriebene Prüfverhalten wird angesprochen und als Wiederholung bearbeitet. Gegen Ende steht die Ablösung mit expliziter Bearbeitung der Trennungsthematik.

Therapieziele: Der Patient benennt in mindestens drei konkreten beruflichen Situationen eine eigene Position gegenüber dem Vorgesetzten. Entscheidungen in der Partnerschaft werden gemeinsam getroffen statt delegiert. Der Patient nimmt eine Aufgabe mit erweiterter Verantwortung an und gibt sie nicht innerhalb der ersten Wochen zurück.

Die Prognose ist günstig. Für eine positive Entwicklung sprechen die gute Introspektionsfähigkeit, die stabile berufliche und soziale Einbindung sowie die im Erstkontakt erkennbare Fähigkeit, eigene Anteile zu reflektieren. Die beantragte Stundenzahl begründet sich aus der Chronizität von mindestens vier Jahren, dem lebensgeschichtlich früh angelegten Muster und der Notwendigkeit, Veränderungen im realen Beziehungshandeln zu erproben und zu stabilisieren.