ADHS-Befundbericht schreiben
Nach der Diagnostik muss ein Bericht her, der fachlich sauber ist – für Patient:in, weiterbehandelnde Ärzt:innen oder Nachteilsausgleich. Diese Anleitung zeigt eine Gliederung orientiert an der S3-Leitlinie ADHS von 2018, die derzeit überarbeitet wird.
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Schnelle Einordnung für die Praxis
- Typischer Anlass
- Leitlinienfest dokumentieren: multimodale Diagnostik, Fremdanamnese, Funktionsbeeinträchtigung.
- Kernfrage
- Was gehört in einen ADHS-Befundbericht nach S3-Leitlinie?
- Vorlage
- ADHS-Befundbericht · 8 Abschnitte
- Wichtigster Schutz
- Tests diagnostizieren ADHS nicht allein
Was gehört in einen ADHS-Befundbericht nach S3-Leitlinie?
Ein an der S3-Leitlinie ADHS von 2018 orientierter Befundbericht bildet die multimodale Diagnostik ab: Auftrag und Fragestellung, aktuelle Symptomatik in mehreren Lebensbereichen, Entwicklungsgeschichte und Beginn (Kindheitssymptomatik), Fremdanamnese und Dokumente, psychischer Befund und Verhaltensbeobachtung, ergänzende Zusatzdiagnostik (Fragebögen/Tests), Komorbiditäten und Differenzialdiagnosen sowie die diagnostische Schlussfolgerung mit Empfehlung. Neben den Symptomen ist die klinisch signifikante Funktionsbeeinträchtigung in mindestens zwei Lebensbereichen zentral; Tests sind nur ergänzend.
ADHS-Berichte werden kritisch gelesen – oft wegen Medikationswunsch oder Nachteilsausgleich. Umso wichtiger ist eine Begründung, die zeigt: Hier wurde multimodal und nicht allein per Fragebogen diagnostiziert. Wenn Sie Symptomatik, Entwicklungsverlauf, Fremdanamnese und Funktionsbeeinträchtigung zusammenführen, trägt die Diagnose auch bei genauem Hinsehen.
Was gehört hinein?
Diese Gliederung entspricht der BerichtBiber-Vorlage „ADHS-Befundbericht" – 8 Abschnitte, die Sie mit einem Klick übernehmen und vom Diktat oder Transkript ausfüllen lassen können.
- 1
Auftrag und Fragestellung
Beschreiben Sie Anlass der Diagnostik, wer den Bericht erhält und welche konkrete Frage beantwortet werden soll. Bei Erwachsenen zusätzlich Berufs- oder Ausbildungskontext. Unterscheiden Sie klar zwischen Diagnostik, Behandlungsempfehlung und Bescheinigung.
- 2
Aktuelle Symptomatik in mehreren Lebensbereichen
Beschreiben Sie Art, Häufigkeit und Intensität der ADHS-Symptome, ihre situative Variabilität und die Auswirkungen in Familie, Schule, Beruf und Freizeit sowie die daraus resultierenden Funktionsbeeinträchtigungen.
- 3
Entwicklungsgeschichte und Beginn
Stellen Sie Beginn und Verlauf der Symptomatik dar: Entwicklungstrajektorie, Kindheitssymptomatik, relevante Vorbehandlungen, Ressourcen, Belastungen und Familienanamnese. Beginn in der Kindheit und funktionale Auswirkungen sind für die diagnostische Einordnung zentral.
- 4
Fremdanamnese und Dokumente
Fassen Sie Angaben Dritter zusammen: Berichte von Eltern, Bezugspersonen, ggf. Pädagog:innen, schriftliche Berichte und Zeugnisse. Bei Erwachsenen möglichst Fremdinformationen enger Bezugspersonen einbeziehen und mit dem klinischen Interview abgleichen. Quelle der Angaben kennzeichnen.
- 5
Psychischer Befund und Verhaltensbeobachtung
Beschreiben Sie Auffälligkeiten in Kontakt, Aufmerksamkeit, Impulskontrolle, Affekt, Antrieb, Denkablauf, Realitätsbezug und Krankheitseinsicht. Bei Kindern zusätzlich die Interaktion mit Eltern/Bezugspersonen. Verhaltensbeobachtung und psychopathologische Beurteilung sind leitlinienseitig obligat.
- 6
Zusatzdiagnostik
Berichten Sie eingesetzte Fragebögen, Selbst- und Fremdbeurteilungen sowie ggf. testpsychologische Verfahren mit Ergebnissen. Kennzeichnen Sie diese ausdrücklich als ergänzend: ADHS soll nicht ausschließlich auf neuropsychologischen Tests diagnostiziert oder ausgeschlossen werden. Labor/EEG/apparative Verfahren sind nicht routinemäßig erforderlich, sondern nur differenzialdiagnostisch, somatisch oder vor Pharmakotherapie relevant.
- 7
Komorbiditäten und Differenzialdiagnosen
Erfassen Sie koexistierende psychische, neurologische oder somatische Symptome und grenzen Sie andere Störungen ab. Verweisen Sie an Spezialist:innen, wo die eigene Abklärung nicht ausreicht.
- 8
Diagnostische Schlussfolgerung und Empfehlung
Stellen Sie die Diagnose mit angegebenem Klassifikationssystem und Diagnosesicherheit, Symptompräsentation, Ausmaß der Funktionsbeeinträchtigung und Schweregrad dar. Geben Sie konkrete Behandlungs- und Abklärungsempfehlungen. Betonen Sie neben den Symptomen das Ausmaß der Beeinträchtigung (klinisch signifikant in mind. zwei Lebensbereichen).
Praxis-Tipps für diesen Bericht
Multimodale Diagnostik sichtbar machen
Die S3-Leitlinie verlangt mehr als einen Test. Bilden Sie im Bericht ab:
- Strukturierte Exploration / klinisches Interview
- Verhaltensbeobachtung und psychopathologische Beurteilung
- Fremdanamnese (Bezugspersonen, Zeugnisse) mit Quellenangabe
- Ergänzende Fragebögen und Tests – ausdrücklich als ergänzend gekennzeichnet
Funktionsbeeinträchtigung konkret beschreiben
Zählen Sie nicht nur Symptome auf, sondern beschreiben Sie die klinisch signifikante Beeinträchtigung in mindestens zwei Lebensbereichen – etwa Arbeit, Studium, Partnerschaft, Haushaltsführung. Das ist für die Diagnose ebenso entscheidend wie die Symptomatik selbst.
Tests diagnostizieren ADHS nicht allein
Die S3-Leitlinie ist eindeutig: ADHS soll nicht ausschließlich durch neuropsychologische Tests diagnostiziert oder ausgeschlossen werden. Kennzeichnen Sie Testergebnisse als ergänzend – und beziehen Sie die obligate körperlich-neurologische Untersuchung (bei Diagnostik durch Psychotherapeut:innen ärztlich) mit ein.
Rechtlicher Rahmen & Fakten
- Die S3-Leitlinie ADHS verlangt eine multimodale Diagnostik: strukturierte Exploration/klinisches Interview, Verhaltensbeobachtung, psychopathologische Beurteilung und körperlich-neurologische Untersuchung (bei Diagnostik durch Psychotherapeut:innen erfolgt letztere zusätzlich ärztlich).
- Fragebögen und neuropsychologische Tests sind ergänzend; ADHS soll nicht ausschließlich darauf diagnostiziert oder ausgeschlossen werden.
- Für die Diagnose ist neben den Symptomen eine klinisch signifikante Funktionsbeeinträchtigung in mindestens zwei Lebensbereichen erforderlich.
ADHS-Befundbericht in Minuten statt Stunden
Diagnostik-Ergebnisse eingeben – der Bericht ordnet sie leitliniennah und begründet die Diagnose nachvollziehbar.
Häufige Fragen
Reichen Fragebögen und Tests für die ADHS-Diagnose?
Wie dokumentiere ich die Kindheitssymptomatik bei Erwachsenen?
Muss eine körperliche Untersuchung erfolgen und durch wen?
Wie grenze ich ADHS von Differenzialdiagnosen im Bericht ab?
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