Beispiel: ST-Umwandlung von KZT in LZT

Die 44-jährige Patientin lebt mit ihrem Partner und ihrer 15-jährigen Tochter zusammen. Sie arbeitet 30 Stunden wöchentlich in der Schulverwaltung, der Partner im wechselnden Schichtdienst. Die Tochter besucht die zehnte Klasse und gestaltet ihren Alltag zunehmend selbstständig. Die Koordination von Beruf, Haushalt und schulischen Belangen liegt überwiegend bei der Patientin. Das Einkommen ist gesichert. Nach vierwöchiger Arbeitsunfähigkeit arbeitet sie wieder im bisherigen Umfang.

Die Patientin berichtet, seit mehreren Monaten unter gedrückter Stimmung, Freudlosigkeit, Erschöpfung, Schlaf- und Konzentrationsstörungen zu leiden. Die Beschwerden hätten mit zusätzlichen Spätschichten des Partners und zunehmenden Auseinandersetzungen um die Selbstständigkeit der Tochter begonnen. Trotz Teilbesserung fühle sie sich an den meisten Tagen niedergeschlagen und mache sich Vorwürfe, der Familie nicht gerecht zu werden. Nach ungeplanten Schichtwechseln liege sie nachts wach und gehe unerledigte Aufgaben durch; am nächsten Morgen sage sie ein Treffen mit einer Freundin ab, obwohl sie sich Nähe wünsche.

Sie beschreibt ihre Erschöpfung zunächst als persönliches Versagen: Eine gute Mutter müsse den Alltag zusammenhalten. Der Partner berichtet in den gemeinsamen Gesprächen, er verstehe ihren Rückzug als Zeichen, dass er ohnehin nichts richtig machen könne; deshalb lasse er sie lieber in Ruhe. Die Patientin erlebe gerade dieses In-Ruhe-Lassen als Alleingelassenwerden. Die körperliche Unauffälligkeit sei von beiden anfangs als Aufforderung zum Weiterfunktionieren verstanden worden.

Die Patientin erscheint gepflegt, im Kontakt zugewandt und um eine stimmige Darstellung bemüht. Sie ist wach, bewusstseinsklar und allseits orientiert. Im Gespräch ist die Konzentration leicht vermindert, das Gedächtnis unauffällig. Das Denken ist formal geordnet, mit Grübeln über Verantwortung und ausgeprägten Selbstvorwürfen. Keine Hinweise auf Zwänge, Wahn, Sinnestäuschungen oder Ich-Störungen. Die Stimmung ist gedrückt, die affektive Schwingungsfähigkeit eingeschränkt, bei entlastenden Beziehungserfahrungen jedoch erkennbar. Antrieb und Psychomotorik sind vermindert. Ein- und Durchschlafstörungen, Appetit erhalten. Kein selbstverletzendes Verhalten, keine Suizidalität. Krankheitseinsicht und Behandlungsmotivation sind vorhanden.

Siehe Konsiliarbericht. Die hausärztliche Abklärung ergab keine Hinweise auf eine somatische Ursache; Blutbild und Schilddrüsenwerte waren unauffällig. Keine psychopharmakologische Medikation und keine psychotherapeutischen oder psychiatrischen Vorbehandlungen vor der aktuellen Behandlung. Alkohol wird selten konsumiert, andere Suchtmittel nicht.

Die Patientin wuchs mit zwei Geschwistern auf. Sie berichtet, die Mutter habe Spannungen zwischen den Eltern durch verstärkte Fürsorge und reibungslose Alltagsorganisation beantwortet. Eigene Bedürfnisse seien als Zumutung erlebt, Ärger selten ausgesprochen worden. Die Patientin habe früh die Geschwister versorgt und zwischen den Eltern vermittelt; dafür sei sie als besonders vernünftig gewürdigt worden. In der bisherigen Genogrammarbeit beschreibt sie als generationenübergreifende Beziehungsregel: „Wer liebt, hält durch und sorgt dafür, dass niemand belastet wird.“ Auch im Beruf erlebe sie sich vor allem dann als anerkannt, wenn sie Schwierigkeiten anderer auffange.

Als gemeinsam entwickelte Arbeitshypothese wird die Symptomatik im Zusammenhang mit einem Übergang des Familiensystems verstanden: Die Tochter beansprucht mehr Eigenständigkeit, während die Schichtarbeit des Partners gemeinsame Abstimmung erschwert. Die bisherige Rolle der Patientin als zentrale Organisatorin sichert weniger Nähe und überfordert sie zunehmend. Verantwortung abzugeben bedeutet für sie zugleich, als Mutter und Partnerin weniger gebraucht zu werden und sich vom Fürsorgeideal der Herkunftsfamilie zu entfernen. Dem Wunsch nach Entlastung steht damit ein Loyalitätskonflikt gegenüber.

Im aktuellen Beziehungskreislauf versucht die Patientin, Unsicherheit durch häufiges Nachfragen und vorsorgliche Aufgabenübernahme zu lösen. Der Partner beschreibt dies als Misstrauen in seine Kompetenz. Er zieht sich zurück, um Streit zu vermeiden; die Patientin deutet den Rückzug als mangelndes Interesse und übernimmt noch mehr. Ihre zunehmende Erschöpfung und ihr wortloser Rückzug veranlassen ihn, sie weiter zu schonen und Gespräche auszusetzen. Damit bleibt gerade die Verständigung aus, die beide wünschen. Die Patientin berichtet zudem, gelegentlich die Tochter um Vermittlung zum Vater zu bitten. Deren Rückzug verstärke ihr Gefühl, die Familie verliere den Zusammenhalt; sie reagiere darauf mit noch engerer Organisation.

Kontrollieren, Schonung und Konfliktvermeidung werden als gut gemeinte, aber problemfördernde Lösungsversuche verstanden. Die impliziten Regeln „Nähe entsteht durch Fürsorge“ und „Abstand verhindert Streit“ bestätigen sich wechselseitig. Als vorläufige Hypothese macht die Erschöpfung eine Grenze sichtbar, die die Patientin auszusprechen bislang als lieblos erlebt; zugleich erschweren depressive Selbstabwertung und Antriebsminderung, Unterstützung direkt anzunehmen. Die Beschwerden werden weder als absichtliches Kommunikationsmittel noch allein als Folge familiärer Beziehungen verstanden.

Ausnahmen zeigen sich an Wochenenden, an denen der Partner eine Aufgabe eigenständig gestaltet und die Patientin dies als Beitrag zur Beziehung anerkennen kann. Beide berichten dann über mehr Nähe und weniger Rückzug. Ressourcen sind die langjährige Verbundenheit, der Humor beider Partner, die Reflexionsfähigkeit der Patientin, unterstützende Freundinnen und die materielle Sicherheit. Als gemeinsamer therapeutischer Auftrag wurde vereinbart, depressive Beschwerden zu lindern und Zugehörigkeit auch ohne ständige Zuständigkeit zu ermöglichen. Der Partner möchte als kompetenter Mitgestalter angesprochen werden. Die unterschiedlichen Sichtweisen bleiben überprüfbare Perspektiven; die Tochter soll von einer Vermittlerrolle zwischen den Erwachsenen entlastet werden.

Mittelgradige depressive Episode (F32.1), G.

Die depressive Symptomatik besteht trotz Teilbesserung mit Einschränkungen von Beziehungsgestaltung und sozialer Teilhabe fort. Die systemische Fallkonzeption ergänzt die individuelle Diagnose um die relevanten Beziehungskontexte und Bedeutungsgebungen.

Beantragt wird die Umwandlung in systemische Langzeittherapie mit insgesamt 36 Therapieeinheiten. Nach 24 durchgeführten KZT-Einheiten sind 12 weitere Einheiten vorgesehen, zunächst wöchentlich, zum Abschluss in größeren Abständen. Innerhalb dieses Kontingents sind mit Zustimmung beider zwei weitere Gespräche mit dem Partner im Mehrpersonensetting geplant. Einzeltermine bieten Raum für die Loyalitäts- und Bedeutungsarbeit; gemeinsame Termine ermöglichen, die wechselseitigen Deutungen unmittelbar zu überprüfen und neue Dialoge zu erproben. Die Tochter wird derzeit nicht einbezogen: Die Erwachsenen sollen ihre Verständigung selbst übernehmen.

Die abgestimmten Ziele sind eine anhaltende Besserung von Stimmung, Antrieb und sozialer Teilhabe sowie drei Veränderungen im Beziehungsgeschehen: Die Patientin spricht Unterstützungsbedarf aus, bevor sie erschöpft verstummt; beide Partner verhandeln Zuständigkeiten, ohne Entlastungswünsche als mangelnde Fürsorge oder Nachfragen als Misstrauen zu deuten; die Patientin erlebt eigene Zeit und die Selbstständigkeit der Tochter als mit familiärer Verbundenheit vereinbar. Erkennbar wird dies etwa daran, dass sie auch in belasteten Wochen einen Abend mit einer Freundin verbringt und Unstimmigkeiten direkt mit dem Partner statt über die Tochter klärt.

Die begonnene Genogrammarbeit wird vertieft, um Fürsorge, Zugehörigkeit und Loyalität auseinanderzuhalten. Mit der Patientin werden Unterschiede zwischen dem mütterlichen Fürsorgeideal und ihrer heutigen Familie herausgearbeitet. Reframing würdigt ihre Verantwortungsübernahme als bisherigen Versuch, Verbundenheit zu sichern, und eröffnet die Alternative, Fürsorge durch Vertrauen und geteilte Verantwortung auszudrücken. Die Hypothese wird daran geprüft, ob diese neue Bedeutung Entlastung ermöglicht, ohne dass die Patientin sich als weniger zugehörig erlebt.

Im Mehrpersonensetting erschließen zirkuläre Fragen die wechselseitigen Erwartungen, etwa: „Woran würde Ihre Partnerin merken, dass Ihr Abstand Rücksicht und kein Desinteresse bedeutet?“ Die Externalisierung der gemeinsam benannten „Verantwortungsspirale“ hilft, das Muster statt die vermeintlichen Fehler einer Person zum Gegenstand des Dialogs zu machen. An einer aktuellen Schichtwechsel-Szene werden beide Perspektiven nebeneinandergestellt und Unterbrechungen entwickelt: Der Partner kündigt seine Zuständigkeit selbst an, die Patientin äußert einen konkreten Wunsch und lässt unterschiedliche Ausführungen zu. Lösungsorientierte Ausnahmefragen erschließen, was ihnen an bereits entlastenden Wochenenden anders gelingt.

Zwischen den Sitzungen beobachten beide, wann Vertrauen an die Stelle von Nachfragen tritt und wie die jeweils andere Person darauf reagiert. In den Folgesitzungen werden hilfreiche Unterschiede mit Skalierungsfragen ausgewertet und die Hypothesen angepasst. In der Abschlussphase wird ein gemeinsamer Umgang mit frühen Zeichen der Verantwortungsspirale vereinbart; Freundschaften und eigenständige Familienaktivitäten werden als weitere Quellen von Zugehörigkeit genutzt. Entscheidend ist, dass die neuen Beziehungsmöglichkeiten auch bei wechselnden Schichten und Ablösungsschritten der Tochter verfügbar bleiben.

Die Prognose ist vorsichtig günstig. Die Patientin kann eigene Bedeutungsgebungen reflektieren, beide Partner erleben bereits entlastende Ausnahmen und sind zur weiteren Zusammenarbeit bereit. Begrenzend wirken die enge Verknüpfung von Selbstwert und Fürsorge sowie die unter Belastung rasch wiederkehrende wechselseitige Bestätigung des alten Musters. Die Weiterbehandlung soll die bislang fragile Veränderung dieser Beziehungsregeln festigen und dadurch die weitere Besserung der depressiven Beschwerden unterstützen.

In KZT 1 und KZT 2 fanden 24 Therapieeinheiten statt, davon 22 im Einzelsetting und zwei mit dem Partner. Ausgehend vom Anliegen der Patientin, wieder Freude und Entlastung zu erleben, wurde eine tragfähige therapeutische Beziehung aufgebaut. Zirkuläre Fragen und erste Genogrammarbeit erweiterten die anfängliche Erklärung persönlichen Versagens um die beschriebenen Beziehungsregeln. In den gemeinsamen Gesprächen konnten Fürsorge und Rückzug erstmals aus beiden Perspektiven verstanden werden. Die Partner benannten die Verantwortungsspirale als gemeinsames Problem und erprobten eigenständige Zuständigkeiten.

Die Patientin ist an den Arbeitsplatz zurückgekehrt und berichtet über einzelne wieder freudvolle Aktivitäten. An einem Wochenende überließ sie dem Partner die Organisation, ohne nachzubessern; beide beschrieben dies als mehr Vertrauen und Nähe. Eigene Zeit wurde damit erstmals als mit Verbundenheit vereinbar erlebt. Der Partner äußert Unterstützung inzwischen häufiger direkt, statt ausschließlich Abstand zu halten. Diese Erfahrungen und die verminderte Erschöpfung sprechen für die Wirksamkeit des bisherigen Vorgehens.

Eine stabile Veränderung ist jedoch noch nicht erreicht: In drei der letzten vier belasteten Wochen übernahm die Patientin erneut ungefragt Aufgaben, schlief schlechter und zog sich zurück. In der gemeinsamen Auswertung beschrieb sie, Verantwortung abzugeben fühle sich dann wie Im-Stich-Lassen an. Der Partner deutete ihre Nachfragen erneut als Abwertung und vermied das Gespräch. Die Einsicht in den Kreislauf reicht somit noch nicht aus, die wirksamen Loyalitätsbindungen und wechselseitigen Bedeutungszuschreibungen unter Belastung zu verändern. Die depressive Symptomatik besteht fort.

Die Umwandlung ist erforderlich, um die begonnene transgenerationale Bedeutungsarbeit zu vertiefen und die neuen Beziehungsmöglichkeiten im Wechsel von Einzel- und Mehrpersonengesprächen zu festigen. Eine bloße Fortsetzung organisatorischer Absprachen würde die an Fürsorge und Rückzug gebundenen Bedeutungen unzureichend erreichen. Bei einem jetzigen Abschluss besteht ein erhöhtes Risiko erneuter Verfestigung des alten Musters und depressiver Verschlechterung. Aufgrund der erlebten Ausnahmen und der Bereitschaft beider Partner zur weiteren Arbeit ist die Prognose vorsichtig günstig. Beantragt werden 12 weitere Therapieeinheiten bis zum Gesamtkontingent von 36.