Beispiel: TP-Umwandlung von KZT in LZT

Die 41-jährige Patientin lebt mit ihrem Partner und einem zehnjährigen Sohn zusammen. Sie arbeitet als Pflegefachkraft in Teilzeit. Nach sechs Wochen Arbeitsunfähigkeit zu Beginn der Behandlung ist sie inzwischen mit reduziertem Stundenumfang an ihren Arbeitsplatz zurückgekehrt. Ihr Partner übernimmt derzeit einen größeren Teil der Kinderbetreuung.

Die Patientin berichtet, seit etwa acht Monaten unter gedrückter Stimmung, rascher Erschöpfung, Interessenverlust und frühem Erwachen zu leiden. Die Beschwerden hätten sich bei zunehmenden Pflegeaufgaben für den Vater und zusätzlichen beruflichen Anforderungen entwickelt. Sie habe sich von Freundinnen zurückgezogen und selbst kleine Bitten der Familie als Beweis erlebt, nicht mehr zu genügen. Inzwischen könne sie wieder einzelne Freizeitaktivitäten genießen und arbeite mit reduziertem Umfang. Niedergeschlagenheit, Selbstvorwürfe und eingeschränkte Belastbarkeit bestünden jedoch fort.

Nach einer zuletzt zusätzlich übernommenen Schicht sei sie früh erwacht und habe über ihre vermeintliche Unzulänglichkeit gegrübelt. Als der Partner auf ihre Bitte um Entlastung gezögert habe, habe sie sich sofort entschuldigt und die Bitte zurückgenommen. Sie beschreibt, Hilfe zu brauchen sei für sie beschämender als die Erschöpfung selbst; sie wolle niemandem zur Last fallen. Ihr zunächst kaum wahrnehmbarer Ärger wird erst im therapeutischen Gespräch zugänglich.

Die Patientin erscheint gepflegt, im Kontakt freundlich und um Zustimmung bemüht. Sie ist wach, bewusstseinsklar und allseits orientiert. Auffassung und Gedächtnis sind unauffällig; bei selbstwertbelastenden Themen lässt die Konzentration nach. Das Denken ist formal geordnet, mit Grübeln und Selbstvorwürfen. Keine Hinweise auf Zwänge, Wahn, Sinnestäuschungen oder Ich-Störungen. Die Stimmung ist gedrückt, die affektive Schwingungsfähigkeit vermindert, im tragfähigen Kontakt jedoch erhalten. Antrieb und Psychomotorik sind leicht vermindert. Frühes Erwachen, Appetit erhalten. Kein selbstverletzendes Verhalten, keine Suizidalität. Krankheitseinsicht und Behandlungsmotivation sind vorhanden.

Laut hausärztlichem Konsiliarbericht ergaben sich keine somatischen Ursachen für die Erschöpfung; insbesondere waren Blutbild und Schilddrüsenwerte unauffällig. Es besteht keine psychopharmakologische Medikation. Vor der laufenden Behandlung gab es keine ambulante Psychotherapie und keine stationäre psychiatrische Behandlung. Alkohol wird gelegentlich, andere Suchtmittel werden nicht konsumiert.

Die Patientin wuchs mit einem jüngeren Bruder auf. Sie berichtet, während einer längeren Erkrankung der Mutter früh Haushalt und Betreuung des Bruders übernommen zu haben. Der Vater habe sie besonders gelobt, wenn sie eigene Wünsche zurückgestellt habe. Als sie einmal um einen Nachmittag mit einer Freundin gebeten habe, habe er enttäuscht auf die erschöpfte Mutter verwiesen. Sie habe die Bitte zurückgenommen und sei für ihre Vernunft gelobt worden. Fürsorge habe ihr Nähe und Anerkennung vermittelt; eigene Bedürftigkeit habe sie dagegen als Zumutung erlebt.

Die Pflegebedürftigkeit des Vaters vor zwei Jahren reaktivierte diese Beziehungskonstellation. Als der Pflegeaufwand zunahm und zugleich die Einarbeitung neuer Kolleginnen hinzukam, ließ sich das Selbstbild der jederzeit verfügbaren Helferin nicht mehr aufrechterhalten. Eine notwendige Begrenzung wurde innerlich zur beschämenden Erfahrung, als Tochter und Pflegefachkraft unzureichend zu sein. Damit ist die aktuelle Auslösesituation nicht allein als Überlastung, sondern als Zusammenbruch einer bislang tragenden Selbstwertregulation zu verstehen.

Im Vordergrund steht ein Selbstwertkonflikt als neurotischer Konflikt im passiven Modus bei mäßig integriertem Strukturniveau. Dem Wunsch, auch mit eigenen Bedürfnissen anerkannt zu werden, steht die unbewusste Erwartung gegenüber, nur durch Nützlichkeit liebenswert zu sein. Die beschämende Kränkung des eigenen Wertgefühls bildet den Kern; bewusst dominieren Schuldgefühle und Selbstvorwürfe. Enttäuschung und Ärger gegenüber den als fordernd erlebten Bezugspersonen werden durch Verdrängung und Wendung gegen die eigene Person abgewehrt. Verstärkte Fürsorge im Sinne einer Reaktionsbildung schützt die Beziehung vor dem als gefährlich erlebten Ärger, erschöpft die Patientin jedoch weiter.

Strukturell sind Realitätsprüfung, Impulskontrolle und die Fähigkeit zu verlässlichen Bindungen erhalten. Eigene und fremde Perspektiven kann sie im entlasteten Kontakt unterscheiden. Unter Selbstwertdruck verliert sie jedoch den Zugang zu eigenen Affekten und erlebt schon ein Zögern des Gegenübers als Urteil über ihren Wert. Die Einschränkungen betreffen vor allem Selbstwahrnehmung, Affekttoleranz und innere Selbstberuhigung. Die depressive Symptomatik lässt sich als unbewusste Kompromissbildung verstehen: Erschöpfung legitimiert Entlastung, ohne einen eigenen Anspruch vertreten zu müssen; die zugleich einsetzende Selbstentwertung macht diese Entlastung erneut schuldhaft.

In der Übertragung zeigt sich die Erwartung, auch therapeutische Zuwendung durch Anpassung verdienen zu müssen. Nach einer Terminverlegung fragte die Patientin, ob sie zu anstrengend sei, und versicherte zunächst, die Änderung mache ihr nichts aus. Erst später konnte sie Enttäuschung darüber benennen. In der Gegenübertragung entsteht der Impuls, sie rasch zu beruhigen und ihr mehr abzunehmen. Ein vorschnelles Folgen dieses Impulses könnte dazu beitragen, dass ihre Enttäuschung erneut hinter Anpassung verschwindet. Der tiefenpsychologische Fokus liegt deshalb auf dieser Verbindung von Selbstwert, eigener Bedürftigkeit und abgewehrtem Ärger in aktuellen Beziehungen und im therapeutischen Kontakt.

Mittelgradige depressive Episode (F32.1), G.

Trotz Teilbesserung bestehen depressive Beschwerden mit eingeschränkter beruflicher Belastbarkeit und sozialer Teilhabe fort. Nach OPD-3 steht ein Selbstwertkonflikt als neurotischer Konflikt im passiven Modus im Vordergrund. Das Strukturniveau ist mäßig integriert, mit Einschränkungen der Selbstwahrnehmung, Affekttoleranz und inneren Selbstberuhigung bei erhaltener Bindungsfähigkeit und Realitätsprüfung.

Beantragt wird die Umwandlung in tiefenpsychologisch fundierte Langzeittherapie mit insgesamt 60 Stunden. Nach 24 durchgeführten KZT-Einzelsitzungen werden 36 weitere Einzelsitzungen beantragt, zunächst wöchentlich, zum Abschluss bei ausreichender Stabilität in größeren Abständen. Die Weiterbehandlung knüpft an die tragfähige therapeutische Beziehung und den erarbeiteten Selbstwertfokus an.

Ziele sind eine weitere Besserung der depressiven Beschwerden, eine weniger von Leistung und Gebrauchtwerden abhängige Selbstwertregulation sowie die Fähigkeit, eigene Bedürfnisse und Ärger wahrzunehmen und in Beziehungen zu vertreten. Die Patientin soll Enttäuschung aushalten können, ohne daraus unmittelbar eigene Wertlosigkeit abzuleiten. Im Alltag würde dies etwa daran erkennbar, dass sie eine Bitte um Entlastung auch nach einem Zögern des Partners aufrechterhält oder eine Schichtabgabe bespricht, ohne sich anschließend selbst abzuwerten.

Zunächst wird die begonnene strukturbezogene Arbeit an Selbstwahrnehmung und Affekttoleranz weitergeführt. Durch affektklärendes Nachfragen, Spiegeln und gemeinsames Unterscheiden von Ärger, Scham und Schuld soll die Patientin ihre innere Spannung im Kontakt halten können. Erst auf dieser Grundlage werden die konflikthaften Erwartungen vertieft bearbeitet. Klärung, behutsame Konfrontation und Deutungen verbinden aktuelle Kränkungsszenen mit der Erwartung, Anerkennung durch Selbstverzicht sichern zu müssen. Die Wendung des Ärgers gegen die eigene Person wird dabei als bisheriger Beziehungsschutz verständlich gemacht.

Die Übertragungsarbeit bleibt auf den beschriebenen Konflikt fokussiert: Wenn die Patientin Zustimmung sucht oder eine Enttäuschung über das therapeutische Gegenüber vorschnell zurücknimmt, wird ihr aktuelles Beziehungserleben aufgegriffen. Der Widerstand gegen das Wahrnehmen eigener Ansprüche wird als Schutz vor befürchteter Entwertung und vor dem eigenen Ärger bearbeitet. Sie soll erfahren und innerlich verfügbar machen können, dass eine Beziehung auch bei unterschiedlichen Wünschen und ausgesprochenem Ärger Bestand hat. Diese Erfahrung wird an wiederkehrenden Situationen mit Partner, Vater und Kolleginnen durchgearbeitet.

In der Abschlussphase werden die erreichten Veränderungen und Trennungsaffekte bearbeitet. Besonders zu beachten ist, ob die Patientin sich für erhaltene Hilfe durch weiteres Funktionieren revanchieren möchte oder den Abschluss als Entzug von Anerkennung erlebt. Ziel ist, Unterstützung und eigene Begrenzung zunehmend ohne Selbstentwertung zuzulassen und die entlastende Beziehungserfahrung auch außerhalb der Sitzungen nutzen zu können.

Die Prognose ist vorsichtig günstig. Erhaltene Bindungsfähigkeit und Realitätsprüfung, wachsende Introspektionsfähigkeit und die inzwischen mögliche Mitteilung von Enttäuschung tragen die weitere Konfliktarbeit. Erschwerend wirken die langjährige Bindung des Selbstwerts an Fürsorge und der rasche Rückgriff auf Selbstvorwürfe unter Belastung. Erste Einsicht und symptomatische Entlastung sind erreicht; die affektive Durcharbeitung des fokussierten Konflikts und die Stabilisierung der Selbstwertregulation stehen noch aus.

Es wurden 24 Einzelsitzungen im Rahmen von KZT 1 und KZT 2 durchgeführt. Anfangs benötigte die Patientin vor allem eine verlässliche, entlastende Beziehung und Unterstützung beim Wahrnehmen ihrer Überforderung. Mit strukturbezogenen und affektklärenden Interventionen konnte sie Erschöpfung zunehmend von persönlichem Versagen unterscheiden. Ihre anfänglich angepasste Mitarbeit wurde im Verlauf auch als Versuch erkennbar, sich therapeutische Zuwendung durch eine besonders gute Patientinnenrolle zu sichern.

Die Schlafstörung hat sich abgeschwächt; die Patientin arbeitet wieder mit reduziertem Umfang und trifft sich gelegentlich mit Freundinnen. In der Bearbeitung der Terminverlegung konnte sie erstmals Enttäuschung über das therapeutische Gegenüber äußern, statt ausschließlich die Schuld bei sich zu suchen. Dass die Beziehung dabei bestehen blieb, erlebte sie als entlastend. Sie kann inzwischen häufiger zwischen eigener Kränkung und einer vermuteten abwertenden Absicht des Gegenübers unterscheiden. Damit sind erste Fortschritte in Selbstwahrnehmung und Affekttoleranz erreicht.

Unter Belastung bleibt die Konfliktdynamik jedoch wirksam. Nach einer zusätzlichen Schicht traten erneut frühes Erwachen, Grübeln und Rückzug auf. Als der Partner auf eine Bitte um Entlastung zögerte, nahm sie diese zurück und beschrieb sich in der Folgesitzung als egoistisch. Auch Enttäuschung im therapeutischen Kontakt kann sie bislang nur mit Unterstützung benennen; anschließend versucht sie häufig, diese durch Dankbarkeit oder besondere Anpassung wieder aufzuheben. Der Zusammenhang von Kränkung, abgewehrtem Ärger und Selbstentwertung ist erkannt, aber emotional noch nicht ausreichend durchgearbeitet.

Die Umwandlung ist erforderlich, weil symptomatische Entlastung und erste Einsicht die konfliktgebundene Selbstwertregulation noch nicht tragfähig verändert haben. Die KZT ermöglichte erst den Zugang zu den abgewehrten Affekten und ihrem Auftreten in der Übertragung. Nun bedarf es wiederholter fokussierter Konflikt- und Widerstandsbearbeitung auf der Grundlage weiterer affektregulierender Unterstützung. Ein jetziger Abschluss birgt das Risiko, erneut durch Selbstverzicht Anerkennung sichern zu müssen und depressiv zu dekompensieren. Bei erhaltener Beziehungsfähigkeit und gewachsener Bereitschaft, das eigene Erleben zu untersuchen, ist die Prognose vorsichtig günstig. Beantragt werden 36 weitere Einzelsitzungen bis zum Gesamtkontingent von 60 Stunden.